কনসালটেশন করার আগে কষ্ট করে রোগীর নাম, বয়স, মোবাইল নাম্বার, এবং ঠিকানা, খুব সংক্ষেপে নিচের ফর্মে লিখে পাঠাবেন, [বাংলা অথবা ইংলিশ যেকোনো ভাবেই লিখতে পারেন]